Декану факультета/ директору института филиала Иванову И. И.	
	обучающийся:	Иванов Иван Иванович	
		 (фамилия, имя, отчество)	
	уровень образования: 	бакалавриат	
		(бакалавриат/специалитет/магистратура)	
	основа обучения:	федеральный бюджет	
		(договор об образовании/федеральный бюджет)	
	форма обучения: 	очная	
		(очная, очно-заочная, заочная)	
	курс (группа):	4 (1)	
	направление подготовки/специальность:	
	44.03.01 Педагогическое образование	
	направленность (профиль)/специализация:	
	Физическая электроника	
	(факультета физической электроники)	
	(наименование института/факультета/филиала)	
	тел. 	+71112223344	
	адрес эл. почты	000@000.00	

Заявление

Прошу разрешить мне прохождение государственной итоговой аттестации с применением дистанционных образовательных технологий, в связи с____________________________________________________________________________
(указать причину)

Подтверждающие документы прилагаю.

Подтверждаю наличие у меня технических средств для прохождения государственной итоговой аттестации с применением дистанционных образовательных технологий.

________________________			____________________________
(дата)							(подпись)

Дата получения:
Регистрационный номер: